Nachname * Nachname des Ansprechpartners

Vorname * Vorname des Ansprechpartners

Strasse * Straße des Ansprechpartners

Postleitzahl (PLZ) * Postleitzahl (PLZ) des Ansprechpartners

Wohnort * Wohnort des Ansprechpartners

Telefon Nr. * Telefon Nr. des Ansprechpartners

Mobil Nr.  Mobil Nr. des Ansprechpartners

Fax Nr.  Fax Nr. des Ansprechpartners

e-Mail * e-Mail des Ansprechpartners

Leistungsempfänger (zu betreuende Senioren)

Wer muss betreut werden? Für wen wird die Haushaltshilfe benötigt?EinzelpersonEhepaar

Nachname Nachname Leistungsempfänger 1:

Vorname Vorname Leistungsämpfänger 1:

Geburtsdatum Geburtsdatum Leistungsempfänger 1

Nachname Nachname Leistungsempfänger 2:

Vorname Vorname Leistungsempfänger 2

Geburtsdatum Geburtsdatum Leistungsempfänger 2

Strasse Straße des Leistungsempfängers

Postleitzahl (PLZ) Postleitzahl (PLZ) der/des Leistungsempfägners

Wohnort Wohnort des Leistungsempfängers

Familienverhaeltnis zur Pflegeperson Verhältnis zum AnsprechpartnersonstigesElternMutterVater

Vertragspartner Wer soll Vertragspartner werden?AnsprechpartnerLeistungsempfängerjemand anderer

2.) Angaben zum Haushalt

Wie gross ist der Haushalt? Haushaltsfläche ca. in m²

Garten vorhanden? Ist ein Garten beim Leistungsempfänger vorhanden?janein

Wie gross ist der Garten? Gartenfläche in m²

Art des Haustieres Wenn ja, welche Haustiere

Personenzahl im Haushalt Wieviele Personen bewohnen den Haushalt?

Weitere Angaben: Hier können Sie weitere Angaben machen:

3.) Angaben zur Tätigkeit

Folgende Tätigkeiten sind notwendig (bitte genaue Beschreibung der Aufgabenbereiche der Haushaltshilfe):

Aufgabenbereiche der Haushaltshilfe: Folgende Tätigkeiten sind notwending/gewünscht:gemeinsame Ausflügezum Arzt begleitenHilfe bei der Körperpflegespazieren gehenAuto fahrenGartenarbeitenputzenEinkaufen gehenbügelnkochenFreizeitgestaltungKleidung waschenHaustierpflege oder Gassi gehen

Gartenarbeit Ist Gartenpflege erwünscht?janein

Haustierpflege Ist Haustierpflege erwünscht?janein

Arbeitszeit Geschätzte tatsächliche Arbeitszeit/Tag in Stunden:

Dauer der Dienstleistung Wie lange wird die Haushaltshilfe voraussichtlich benötigt?steht noch nicht festnur kurze Zeitlangfristig

Betreuung ab Ab wann soll voraussichtlich die Betreuung stattfinden?

Betreuung bis Bis wann soll die Betreuung voraussichtlich stattfinden?

Weiteres im Aufgabenfeld der Haushaltshilfe Hier können Sie weitere Dinge beschreiben die die Haushaltshilfe erledigen sollte

Beschreibung des Aufgabenbereiches Beschreibung und Aussage, wie die Verpflegung sichergestellt wird ( mit Familie, Selbstverpflegung, etc. ) und wie der Freizeitausgleich geregelt werden sollte

4.) Personalanforderungen für die zu pflegende Person

Wir versuchen für Sie das bestmögliche Personal zu finden. Es wird versucht Personal mit möglichst
guten Deutschkenntnissen zu finden, um eine Verständigung zu gewährleisten. Sie können hier nun
Ihre Wünsche angeben, wir werden versuchen, diese weitgehend zu erfüllen.

Geschlecht der Haushaltshilfe Wünschen Sie eine weibliche oder männliche Haushaltshilfe?männlichweiblichegal

Deutschkenntnisse Welche Deutschkenntnisse sollte die Haushaltshilfe besitzen?kommunikativGrundwortschatzgutegalperfekt

Pflegeerfahrung Soll die Haushaltshilfe über Pflegeerfahrung als Altenpfleger/in verfügen?janein

Krankenpflege Erfahrung Soll der/die Haushaltshilfe über Krankenpflege Erfahrung verfügen?janein

Kochkenntnisse Soll die Haushaltshilfe über Kochkenntnisse verfügen?janein

Raucher Ist es ein Problem wenn der/die Haushaltshilfe Raucht?janeinegal

5.) Sonstiges das Sie interessiert

Hier können Sie sonstige Angaben machen, die Ihnen wichtig erscheinen oder Fragen stellen,
die Sie geklärt haben möchten:

Sonstiges Sonstiges

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